We kunnen heel veel hulpverlening schrappen

24 Jul 2019 , Floris Lazrak ,

In het sociaal domein wemelt het van de interventies. Psychologische zorg. Jeugdzorg. Aanpak van jeugdwerkloosheid. Om er maar een paar te noemen. Hele instituten zijn met van alles en nog wat bezig, met de beste bedoelingen. Op 8 juli gaf ik mijn visie op de kernvraag van de decentralisatie weer, tijdens de Initiate pre-summer school in Den Bosch. Hoe kunnen we meten, weten, doen en betalen wat werkt?

Als onderzoeker/directeur van AEPB houd ik me bezig met vraagstukken op het snijvlak van omgeving en sociaal domein. Ik heb dus veel interesse voor de doelstelling van Initiate: de decentralisatie in het sociaal domein (en eerdaags de invoering van de Omgevingswet) maximaal benutten. Hoe kunnen we aanpassingen en investeringen in zorg en omgeving zó inzetten dat iedereen er letterlijk en figuurlijk beter van wordt? Bij die vraag beginnen al meteen de moeilijkheden. Want het antwoord op die vraag vraagt om meten. Hoe meet je nu iets wat erg lastig te meten is? Hoe meten we of mensen geholpen zijn met wat hen geboden wordt? Hoe weten we of elk kwartje dat we in ‘het systeem’ stoppen er met winst weer uitkomt? Ga er maar aanstaan. Maar laat ik een poging doen.

Gemeten van de wieg tot het graf

Al bij de geboorte van een mens – en eigenlijk zelfs al daarvóór – begint Het Grote Meten. Geboortegewicht, lengte, hoeveel wijkt het af van de standaarddeviatie? Ieders leven begint met een score op een grafiekje. Van meet af aan worden we vergeleken met wat anderen scoren. Achter die vergelijking zit dus al heel veel data. Dat geldt ook voor DSM-IV en DSM-V, de diagnosehulpmiddelen in de psychiatrie. Op basis van een DSM-diagnose bepalen zorgverzekeraars of een therapie wel of niet vergoed wordt. De kern van mijn verhaal is nu: wat willen we eigenlijk wel of niet meten en hoe kunnen we dat inregelen? Wat is de meetlat waarlangs we alles leggen, bij sociale interventies? Een veelgebruikte methode is die van de MKBA, de Maatschappelijke Kosten/Baten Analyse. Het uitgangspunt daarbij is dan dat een MKBA objectiveert en inzicht geeft in werkzame mechanismen. De grote bottleneck bij MKBA’s is, dat ze vallen of staan met de aannames die je doet. Ik zie te vaak dat de opsteller van een MKBA de neiging heeft om ‘mee te denken’ met de opdrachtgever. Dan schrijf je naar een conclusie toe. De uitkomst is dan vaker wensdenken dan realiteit. We moeten toe naar interventies in het sociaal domein die mensen echt verder helpen. Dus moeten we afscheid nemen van MKBA’s die er vooral leuk uitzien.

Rammelende oorzaak/gevolg-discussies

Wat mij betreft onderscheiden we in de zoektocht naar werkelijk werkende interventies vier soorten, die je in een matrix kunt weergeven:

betaalbaarheid en effectiviteit wijkteams

Er zijn gemeenten die op basis van deze matrix willen weten waar hun wijkteams staan, hoe die het doen. Ze willen uiteraard dat zo’n wijkteam hoog scoort in het kwadrant doeltreffend/betaalbaar. Ik durf daarbij te verwedden dat te vaak de verkeerde data worden ingevoerd om tot een conclusie te komen. Er is in het sociaal domein traditioneel veel mis met de oorzaak/gevolg-conclusies. Ik vergelijk dat graag met hetgeen politici wel doen. In Amsterdam hebben we een wethouder die op enig moment de dalende jeugdwerkloosheid toeschreef aan zijn beleid. Nader onderzoek leert dan dat die beleidsmatige interventie helemaal geen rol speelde. De grote vraag bij dit alles is: hoe krijgen we nu wèl helder wat bepaalde sociale interventies teweeg brengen?

Experimenteren en leren

Het grote dilemma in het sociaal domein is, dat niet alles van waarde te meten is en dat niet alles wat we kunnen meten waarde heeft. Daar zit een paradox. Want hoewel medewerkers bij gemeenten beweren niet alles te willen meten en weten, wordt toch altijd weer driftig en vlijtig geregistreerd. Maar waar blijft de mens in dat geheel? Veel registratie zorgt vooral voor verantwoording en heeft te weinig relatie met het dagelijkse werk. Ik pleit dan ook voor minder systemen bij gemeenten en minder invloed van zorgaanbieders. Het is een constatering waar ik niet alleen in sta en ook niet origineel in ben: we meten niet op output, we betalen dus ook niet op output. We moeten veel nadrukkelijker op zoek wat nu ècht werkt. Naar mijn smaak is het sociaal domein (en de decentralisatie) gebaat bij veel meer micro-data. Dat zou dan moeten leiden tot een zogeheten ‘menselijk- rendementskaart’:

menselijk rendendement

En: we zijn gebaat bij meer experimenteren. Als we nou bijvoorbeeld weten dat de persoonlijke relatie tussen een psycholoog en een cliënt de beste voorspeller is van succes, waarom doen we daar dan niet meer mee? Waarom is het voldoende om vast te leggen dat iemand bij een psycholoog is geweest? Waarom betalen we daarvoor? Mijn suggestie zou zijn, dat we veel meer gaan experimenteren om te ontdekken wat nou ècht werkt. Dat vraagt om nog meer kennis en kunde in de lokale organisatie, dicht bij de leefwereld van mensen. Anders gaan we met meten en registreren van bijvoorbeeld Big Data toch weer de decentrale kant op. Wat mij betreft gaan we het sociaal domein en de ruimtelijke omgeving vormgeven op basis van de menselijk-rendementskaart. Ik denk dat we dan heel veel hulpverlening kunnen schrappen.